药理学第十七单元治疗充血性心力衰竭的药物讲义

本章重点是：地高辛药理作用、临床应用及不良反应。
　　本章难点是：地高辛、血管紧张素转化酶抑制药的作用机制。

第一节　地高辛

　　【药理作用】
　　（一）对心脏的作用——一正两负。（对比β-兴奋剂——异丙肾——“三正”）
　　1.正性肌力作用
　　能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量。强心苷正性肌力作用伴有以下特点：
　　①加快心肌纤维缩短速度，延长舒张期。
　　②加强衰竭心肌收缩力，增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，反而降低耗氧量——好事奠定其治疗心衰的基础
　　地高辛正性肌力作用的机制
　　地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合并抑制其活性。使细胞内Na+量明显增加，通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少， Ca2+外流减少，或使Na+外流增加， Ca2+内流增加，最终导致心肌细胞内 Ca2+增加，心肌的收缩力加强。

　　
　　2.减慢心率作用（负性频率）
　　治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。减慢心率的机制是：
　　①继发于正性肌力作用之后，心排出量增加，反射性地兴奋迷走神经而使心率减慢。
　　②增加心肌对迷走神经的敏感性。
　　3.对传导组织和心肌电生理特性的影响——负性传导
　　电生理特性    窦房结      心房       房室结      浦肯野纤维

    自律性        降低                                 增高

    传导性                   加快         减慢

    有效不应期               缩短                      缩短
　　这是导致强心苷中毒时，发生心脏毒性反应的基础。
　　（二）对神经和内分泌系统的作用
　　1.中毒剂量的强心苷可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。
　　2.兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。
　　3.强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关。
　　4.降低CHF（慢性心功能不全）患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮含量，对心功不全时过度激活的RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）产生拮抗作用。
　　（三）利尿作用
　　CHF应用强心苷后有明显的利尿作用，主要是心功能改善，增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。
　　此外，强心苷还可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出。 
　　（四）对血管的作用
　　强心苷能直接收缩血管，增加外周阻力，这一作用与交感神经系统及心排血量的变化无关。
　　CHF患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应。因此血管阻力下降、心排血量及组织灌流增加。
　　地高辛的主要药理作用是（归纳）：
　　强心、减慢心率、抑制房室传导、利尿——一正二负三利尿。
　　【临床应用】
　　1.慢性心功能不全（CHF）
　　疗效最佳的：伴有心房颤动或心室率快CHF。
　　疗效较好的：对瓣膜病、风湿性心脏病、冠心病和高血压心脏病所导致CHF。
　　疗效较差且易中毒的：肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌炎。
　　疗效差的：有机械性阻塞——重度二尖瓣狭窄/心包炎，和有能量代谢障碍的CHF。
　　2.治疗某些心律失常
　　（1）心房纤颤——目的：并不使房颤停止而是阻止房颤向心室传导导致的室性心律失常。
　　心房纤颤的主要危害是心房过多的冲动下传至心室，引起心室率过快而导致严重循环障碍。
　　主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减慢心室率，增加排血量，改善循环障碍。 
　　（2）心房扑动——第一步，先转成房颤；第二步，减少传导。
　　由于心房扑动的冲动较强而规则，更易于传人心室，所以心室率快而难以控制。
　　是治疗心房扑动最常用的药物，可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动变为颤动，进而增加房室结隐匿性传导而减慢心室率。部分病例在停用强心苷后有可能恢复窦性节律。 
　　（3）阵发性室上性心动过速——首选不是强心苷，是维拉帕米。
　　强心苷可增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性而终止阵发性室上性心动过速的发作。
　　【不良反应】
　　1.心脏反应——强心苷最严重的毒性反应，可发生各种类型心律失常。
　　快速型心律失常——以室性期前收缩多见，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤——死亡前兆。
　　缓慢性心律失常----出现房室传导阻滞或窦性心动过缓。
　　2.胃肠道反应 是较早期出现的毒性反应，如厌食、恶心、呕吐及腹泻等。
　　3.中枢神经系统反应
　　主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等。还有黄视症、绿视症及视物模糊等视觉障碍。
　　视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。
　　地高辛
　　强心苷类地高辛，
　　增强心力游离钙；
　　正性肌力最根本，
　　心力衰竭适应症；
　　减慢心率和传导，
　　房颤房扑室上速；
　　毒性反应三方面，
　　心律失常要送命。

第二节　血管紧张素转化酶抑制药

　　【抗心衰的作用机制】
　　1.降低外周血管阻力，降低心脏后负荷
　　①抑制AngⅠ（血管紧张素Ⅰ）向AngIl（血管紧张素Ⅱ）的转化，减弱AngIl收缩血管作用。
　　②ACE（血管紧张素转化酶）抑制药还能抑制缓激肽（能扩血管）的降解，使缓激肽含量增加，发挥扩血管，从而降低心脏后负荷。

　　2.减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。
　　3.抑制心肌及血管重构（解释：心肌的肥大和血管壁的增厚为心血管重构）。
　　4.改善血流动力学
　　5.降低交感神经活性
　　1.强心苷对下列哪种原因所致的慢性心功能不全疗效较好
　　A.甲状腺功能亢进
　　B.维生素B1缺乏
　　C.严重二尖瓣狭窄
　　D.先天性心脏病
　　E.缩窄性心包炎

『正确答案』D
　　2.强心苷治疗心房纤颤的机制主要是
　　A.缩短心房有效不应期
　　B.减慢房室传导
　　C.抑制窦房结
　　D.直接抑制心房纤颤
　　E.延长心房不应期

『正确答案』B
　　3.治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是
　　A.强心苷
　　B.哌唑嗪
　　C.硝酸甘油
　　D.酚妥拉明
　　E.卡托普利

『正确答案』E