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药理学第十三单元镇痛药讲义

来源:转载 2018-2-1 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
药理学第十三单元镇痛药讲义及考试重点!

镇痛药
  

1.吗啡
  

(1)药理作用及作用机制 
(2)临床应用 
(3)不良反应 

2.哌替啶
  

(1)药理作用 
(2)临床应用 
(3)不良反应 

3.喷他佐辛 

药理作用及临床应用 

本章重点是:吗啡、哌替啶药理作用、临床应用。
  本章难点是:吗啡作用机制。

第一节 吗啡

【药理作用】

  一、中枢神经系统
  1.镇痛作用
  吗啡具有强大的镇痛作用,对绝大多数急性痛和慢性痛的镇痛效果良好,对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛,对神经性疼痛的效果较差。 
  镇痛作用机制
  主要与其激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。
  吗啡能与阿片受体结合,激动阿片受体,减少感觉神经末梢释放P物质,阻断痛觉传导而呈现镇痛作用。


2.镇静、致欣快作用:
  改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,产生镇静作用,提高对疼痛的耐受力。
  可引起欣快症,表现为满足感和飘然欲仙等,且对正处于疼痛折磨的患者十分明显,这是吗啡镇痛效果良好的重要因素,同时也是造成强迫用药的重要原因。


  


  3.抑制呼吸 表现为呼吸频率减慢,潮气量降低,随着剂量增大,其呼吸抑制作用也增强。
  4.镇咳 直接抑制咳嗽中枢,使咳嗽反射减轻或消失。
  5.缩瞳作用 中毒时出现针尖样瞳孔。
  6.其它中枢作用 兴奋延髓催吐化学感受区,引起恶心和呕吐。

  二、平滑肌
  1.胃肠平滑肌 ——痉挛性收缩。
  胃肠道平滑肌 吗啡减慢胃蠕动,使胃排空延迟,提高胃窦部及十二指肠上部的张力。肠推进性蠕动减弱,食糜推进减慢,水分吸收增加。
  吗啡通过上述局部作用及中枢抑制作用,减弱便意和排便反射,因而引起便秘副作用,但此作用也可用于制止腹泻。
  2.胆道平滑肌——痉挛性收缩。
  治疗量吗啡引起胆道奥迪括约肌痉挛性收缩,使胆道排空受阻,胆囊内压力升高,导致上腹部不适甚至胆绞痛。
  3.其他平滑肌
  治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力,导致尿潴留。
  大剂量吗啡能收缩支气管,诱发或加重支气管哮喘。

  三、心血管系统
  1.扩张外周血管 扩张阻力血管和容量血管,可引起直立性低血压。
  2.扩张脑血管 由于呼吸抑制,CO2潴留,脑血管扩张,颅内压增高。
  【临床应用】
  1.镇痛
  吗啡对多种原因引起的疼痛均有效,可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛;对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛,如胆绞痛和肾绞痛加用阿托品可有效缓解 。对心肌梗死引起的剧痛,除能缓解疼痛和减轻焦虑外,其扩血管作用可减轻患者心脏负担。 
  2.心源性哮喘
  其作用机制为:
  扩张外周血管,降低外周阻力,减轻心脏前、后负荷,有利于肺水肿消除。
  镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。
  降低呼吸中枢对CO2的敏感性,减弱过度的反射性呼吸兴奋。
  3.止泻
  适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊,如伴有细菌感染,应同时服用抗生素。
  【不良反应】
  1.副作用 治疗量吗啡引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。
  2.耐受性和依赖性——最重要的不良反应。
  长期反复应用阿片类药物易产生耐受性和药物依赖性。
  前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低,需要增加剂量才能达到原来的药效。
  后者表现为身体依赖性,停药后出现戒断症状,甚至意识丧失,患者出现病态人格,有明显强迫性觅药行为。
  3.急性中毒
  吗啡过量可引起急性中毒,表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸深度抑制。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留,呼吸麻痹是致死的主要原因——抑制呼吸中枢。
  抢救措施为人工呼吸、给氧以及静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮。
  哌替啶(度冷丁)
  【药理作用】
  哌替啶主要激动μ型阿片受体,药理作用与吗啡基本相同,镇痛作用弱于吗啡。其效价强度为吗啡的1/7~1/10,作用持续时间较短,为2~4小时。
  镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当。也能提高平滑肌和括约肌的张力,但因作用时间短,较少引起便秘和尿潴留。
  大剂量哌替啶也可引起支气管平滑肌收缩。有轻微的子宫兴奋作用,但对妊娠末期子宫收缩无影响,也不对抗缩宫素的作用。故不延缓产程。
  【临床应用】
  1.镇痛 现已取代吗啡用于创伤、手术后及晚期癌症等各种原因引起的剧痛,用于内脏绞痛须加用阿托品。鉴于新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极为敏感,因此产妇临产前2~4h内不宜使用。
  2.心源性哮喘 作为吗啡的替代品,机制同吗啡。
  3.麻醉前给药及人工冬眠。
  【不良反应】
  治疗量时不良反应与吗啡相似,可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸和直立性低血压等。剂量过大可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥,中毒解救时可配合抗惊厥药。久用产生耐受性和依赖性——对症处理。瞳孔扩大——与吗啡相反。
  喷他佐辛(镇痛新)
  【药理作用】
  喷他佐辛为阿片受体部分激动剂,其镇痛作用为1/3,呼吸抑制作用为吗啡的1/2。但剂量超过300mg时,呼吸抑制程度并不随剂量增加而加重,故相对安全。
  对胃肠平滑肌的兴奋作用比吗啡弱。
  对心血管系统作用与吗啡不同,大剂量可加快心率和升高血压。这与升高血中儿茶酚胺浓度有关。
  【临床应用】
  喷他佐辛有轻度μ受体拮抗作用,成瘾性小,已列入非麻醉药品。适用于各种慢性疼痛,对剧痛效果不及吗啡。口服给药可减少不良反应的发生。
  【习题】
  1.吗啡适应证为
  A.颅脑外伤疼痛
  B.诊断未明急腹症疼痛
  C.哺乳期妇女止痛
  D.急性严重创伤、烧伤所致疼痛
  E.分娩止痛

『正确答案』D


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