医学伦理学第六单元临终关怀与死亡伦理讲义

　　重点：
　　临终关怀的道德意义和要求、实行脑死亡标准的道德意义、安乐死的分类
　　如何突破、掌握重点？
　　记住临终关怀的3个道德意义和4个要求，脑死亡标准的4个道德意义（注意采纳脑死亡标准4个意义中前两个是动机、目的，后两个是间接效果）、安乐死的4个分类即可。
　　

第一节　临终关怀道德

　　一、临终关怀的含义和特点
　　（一）临终关怀的含义
　　临终是指由于自然老化、疾病或意外事故造成人体主要器官的生理功能趋于衰竭、生命活动趋向终结的状态，濒临死亡但尚未死亡者。临终的过程有的很短，如突发事故造成的主要脏器严重损害或心脑血管病的急性发作等；有的临终过程很长，如慢性病所造成的脏器功能衰竭、恶性肿瘤晚期等。
　　临终关怀（hospice care）是一种“特殊的服务”，是指由社会各个层面（医生、护士、社会工作者、宗教人士、政府及慈善团体人士等）向临终患者及其家属提供的包括医疗、护理、心理、伦理和社会等全方位的照护。临终关怀的目的不是要延长患者的生存时间，而是希望提高患者的生存质量，让濒临死亡的患者在减少身心痛苦的同时，得到无微不至的关怀和温暖，包括家属的亲情与照护，使其在舒适和安宁中有尊严地走完人生的最后旅程。
　　英国的桑德斯博士（D.G.Saunders）是现代意义上临终关怀的倡导者和奠基人，她于1967年在英国创立了圣克里斯多弗临终关怀医院（St.Christopher Hospice），“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。
　　（二）临终关怀的特点
　　1.临终关怀的主要对象为临终患者，特别是晚期癌瘤患者等心身遭受折磨的患者。例如在上述案例中，被“黑天使”护士注射死亡的患者如果没有提出放弃治疗的意愿且进一步治疗难以取得效果时，护理人员就可以建议其家属实施临终关怀，但护理人员没有给患者实施注射死亡的权利。
　　2.临终关怀不以治疗疾病为主，而是以控制症状、姑息对症和支持疗法为主，采取生活护理、临终护理和心理上的安慰。
　　3.临终关怀特别强调个体化治疗、心理治疗和综合性、人性化的护理，注重患者的生命尊严与生命价值。
　　4.临终关怀不仅对病人采取积极的支持治疗和护理，而且也关心家属的身心健康，提供家庭式的爱抚与关怀，使病人和家属始终都感受到家庭般的温暖。
　　5.临终关怀医院与一般医院的不同之处在于：其服务虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者积极参与的公益事业。
　　
　　二、临终关怀的道德意义和要求
　　（一）临终关怀的道德意义
　　1.临终关怀显示了人道主义精神
　　2.临终关怀体现了人的生命神圣、质量和价值的统一
　　3.临终关怀展示了人类文明的进步
　　（二）临终关怀的道德要求
　　1.认识和理解临终患者
　　2.保护临终患者的权益
　　3.尊重临终患者的生活尽管死亡是生命运动发展的必然过程，但是临终患者仍有生活的权利，任何人都有尊重他们生活的道德义务
　　4.同情和关心临终患者的家属
　　

第二节　死亡伦理

　　一、死亡的概念
　　
　　二、死亡的标准
　　（一）传统的心肺死亡标准
　　传统的医学死亡标准是呼吸、心跳的完全停止。
　　（二）脑死亡标准
　　脑死亡（brain death）是指原发于脑组织严重外伤或脑的原发性疾病，导致包括脑干在
　　内的全脑功能不可逆转和永久的丧失，是整个中枢神经系统的全部死亡。按照这个死亡定义，即使心跳呼吸还能人工维持，但是只要大脑功能已经发生不可逆的损坏，就可以宣布这个病人已经死亡。
　　1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡”诊断标准，即著名的哈佛标准：①对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性；②自主的肌肉运动和自主呼吸消失；③诱导反射消失；④脑电波平直或等电位。同时规定，凡符合以上4条标准，持续24小时测定，每次不少于10分钟，反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但体温过低（<32.2℃）或刚服用过巴比妥类等中枢神经系统抑制药物的病例除外。同年，世界卫生组织也公布了相类似的标准，强调死亡包括大脑、小脑和脑干在内的整个脑功能的不可逆丧失，即使此时心跳仍然存在或心肺功能在外界动力维持下存在，也可判定死亡。
　　
　　三、实行脑死亡标准的道德意义
　　（一）更科学地判定人的死亡
　　（二）维护了死者的尊严 
　　（三）有利于节约卫生资源和减轻家属的负担
　　（四）有利于器官移植
　　上述一和二是执行脑死亡标准的动机和直接目的，而三和四是实施脑死亡的间接效果。

　　四、安乐死
　　（一）安乐死的概念（不需记忆，看看就行）
　　“安乐死”这个词本意是指“无痛苦的幸福死亡”。
　　所谓安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，依据法律规定，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。
　　（二）安乐死的分类（掌握）
　　安乐死通常有两种分类方法：
　　1.按照安乐死的执行方式可分为主动安乐死和被动安乐死。
　　（1）主动安乐死（active euthanasia）：又叫积极安乐死，医务人员应病人或家属的请求，采用药物或其他手段主动结束病人生命，让其安然死去。这类安乐死被称为“仁慈助死”，所采取的措施常称之为“无痛致死术”。
　　（2）被动安乐死（passive euthanasia）：又叫消极安乐死，是指医务人员应病人或家属
　　请求，不再给予积极治疗，而仅仅给予减轻痛苦的适当维持治疗，任其自行死亡，故又称为：“听任死亡”。
　　2.按照患者同意方式分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死（voluntary eutha-nasia）是指患者有过或表达过同意安乐死的愿望，患者本人要求安乐死。
　　非自愿安乐死（non-voluntary euthanasia）是指患者没有表达过同意安乐死，根据患者家属的请求，由医生依据实际情况决定给予安乐死，这种情况主要是针对那些无行为能力的病人，（如婴儿、昏迷不醒的病人、精神病患者和认知能力严重低下者）。有人把非自愿安乐死称为“仁慈杀死”。
　　安乐死可以得出四种类型：自愿主动安乐死；自愿被动安乐死；非自愿主动安乐死；非自愿被动安乐死。
　　（三）安乐死的立法
　　要想实施安乐死，就必须为安乐死立法。荷兰是最早实施安乐死的国家，荷兰安乐死法案为医生实施“安乐死”规定的基本程序，其要点是：
　　1.基本程序可供人们借鉴 首先病人必须在意识清醒的状态下自愿接受“安乐死”并多次提出相关要求，医生必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否自愿或深思熟虑。
　　2.根据目前的医学经验，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是无法忍受的。
　　3.主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生则就该病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见。
　　4.医生必须按照规定和法律程序，以医学上合适的方式对病人实施“安乐死”，在“安乐死”实施后必须向当地政府报告。　　
　　到目前为止，我国对安乐死尚未立法，也未颁布过相关的政策、条例。我国医务人员对于临终患者只能提供临终关怀，而不能是安乐死。