运动系统第六单元手外伤及断肢（指）再植讲义

第一节　手外伤

一、损伤类型
　　1.刺伤——进口小，损伤深，可伤及深部组织。
　　2.锐器伤——常造成神经、肌腱、血管的切断伤。
　　3.钝器伤——可引起组织挫伤。
　　4.挤压伤——可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤。
　　5.火器伤——特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤广泛， 容易感染。
　　
　　二、损伤程度检查
　　1.皮肤损伤的检查，包括：
　　（1）创口部位和性质。
　　（2）皮肤缺损的估计。
　　（3）皮肤活力的判断。
　　判断皮肤活力的依据：
　　①皮肤的颜色与温度；
　　②毛细血管回流试验；
　　③皮瓣的形状和大小；
　　④皮瓣的长宽比例；
　　⑤皮瓣的方向；
　　⑥皮肤边缘出血状况。
　　2.肌腱损伤的检查
　　屈指肌腱断裂——手指伸直角度加大；
　　伸指肌腱断裂——手指屈曲角度加大，且主动屈指或伸指功能丧失；
　　指深、浅屈肌腱断裂——伸直。
　　3.神经损伤的检查：手部感觉和手内在肌功能障碍。
　　4.血管损伤的检查
　　如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动消失——动脉损伤。
　　如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好——静脉回流障碍。
　　5.骨关节损伤的检查
　　局部有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及异常活动者，应疑有骨关节损伤，应常规拍摄X线片。
　　
　　三、治疗
　　1.止血：最简便而有效——局部加压包扎。
　　2.早期彻底清创
　　（1）争取在伤后6-8小时内处理。
　　（2）应在良好麻醉和止血带控制下进行。
　　（3）按从浅层到深层的顺序进行。
　　3.一期闭合创口
　　（1）创口整齐，无皮肤缺损者——直接缝合。
　　（2）张力过大或有皮肤缺损——自体游离皮肤移植。
　　（3）皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露——不适于游离植皮，可选择应用局部转移皮瓣。
　　（4）创口纵行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直——“Z”字成形术。
　　4.术后处理
　　（1）包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间，以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂。露出指尖，以便观察指端血循环。
　　（2）神经、肌腱、血管修复后固定于无张力状态。
　　（3）将手部各关节固定于功能位。肌注破抗，应用抗生素。抬高患肢，防止肿胀。
　　

第二节　断肢（指）再植

　　
　　
一、断肢（指）的分类
　　1.切割性断肢
　　2.辗压性断肢
　　3.撕裂性断肢
　　
　　二、断肢（指）的急救处理——重点
　　现场急救：包括止血，包扎，保存断肢及迅速转送。
　　1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑止血带止血；不完全性断肢（指）用夹板确实固定，迅速转送。
　　2.保存断肢（指）——【特别重要】
　　
　　近距离：用无菌敷料或清洁布类包扎，直接送医院；
　　远距离：用干燥冷藏的方法保存，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。
　　到达医院后，立即用无菌敷料包好断肢（指），放在无菌盘上，置入4 ℃冰箱内。
　　若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。
　　
　　三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证
　　1.适应证
　　（1）全身情况良好——必要条件；
　　（2）肢体的条件，与受伤的性质有关：
　　①切割伤——再植成活率高，效果较好。
　　②辗压伤——在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。
　　③撕裂伤——成功率和功能恢复均较差。 
　　（3）再植时限：越早越好。
　　以6-8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。
　　上臂和大腿离断，宜严格控制，断指再植可延长至12-24小时。
　　（4）离断平面：越是远端的断指，再植术后功能越好。
　　（5）年龄：青年人及小儿亦应争取再植。老年人应慎重。
　　（6）双侧上肢或下肢，或多个手指离断的处理原则：
　　先再植损伤较轻的肢体；
　　先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。
　　2.禁忌证
　　（1）患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。
　　（2）断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。
　　（3）断肢（指）经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。
　　（4）在高温季节，离断时间过长，断肢（指）未经冷藏保存者。
　　（5）患者精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。